Va tutto bene? Se lo psicoterapeuta non è attento al proprio lavoro.

Autore: dr. Giuseppe D’Agostino.

Incontro un collega dopo un po’ di tempo che non ci vediamo e gli chiedo come va il lavoro. Mi risponde «va tutto bene». Poi, senza che io chieda altro, mi comincia a parlare di un paziente che vede da poco. Mi racconta un po’ della sua storia, delle sue relazioni, dei suoi sintomi e del perché si è rivolto a lui.

Mi viene da pensare che se tutto andasse bene, e soprattutto il lavoro con il paziente del quale mi sta parlando, probabilmente non ne parlerebbe affatto. Comunque, tengo questo pensiero per me e continuo ad ascoltarlo, ogni tanto faccio qualche domanda per capire meglio insieme a lui la situazione.

In pratica, dopo pochi minuti che parliamo, si è attivata una relazione, tra me ed il collega, che somiglia ad una supervisione.

Più parliamo e più emerge che invece “non va tutto bene”, che il mio collega è in difficoltà, ed ha bisogno di ristrutturare il caso per poter procedere in modo più efficace.

Se ci pensate bene, sarà capitato di trovarvi sia nel ruolo di chi dice che “va tutto bene” sia dell’altro che, ad un certo punto, pensa che “non va tutto bene”.

Ovviamente in altre occasioni va effettivamente tutto bene ed il racconto che ascoltiamo o che facciamo, riguardo al nostro lavoro con quel particolare paziente, può avere il significato opposto all’ignorare che qualcosa non va. La “storia” che ascoltiamo o che raccontiamo esprime una relazione terapeuta-paziente, nella quale hanno avuto un adeguato spazio l’individuazione delle sue difficoltà, la modalità con la quale queste si attuano sia nella vita quotidiana che nel setting terapico, il lavoro mentale del terapeuta che ha coinvolto il paziente e gli ha fornito l’opportunità di esperienze emozionali correttive.

Questa “storia” è una storia di riconoscimento: del paziente da parte del terapeuta; progressivamente, del terapeuta da parte del paziente; delle fisiologiche complessità insite nel nostro lavoro con ogni singolo paziente; di strategie adeguate ed efficaci.

La storia del tutto va bene (ma non è vero) è una storia di disconoscimento. Si disconosce il paziente come persona, la sua storia, la sua sofferenza, le sue risorse, ma soprattutto la sua richiesta di cambiamento e la sua speranza di giungere ad una condizione di maggiore benessere.

Gli effetti del disconoscimento

In linea generale, questa forma di disconoscimento ha un effetto paralizzante sul lavoro. Se non si riprende in mano la situazione in tempi adeguati, la paralisi provocherà un inevitabile stress nella relazione terapeuta-paziente:

  • Il disconoscimento nella fase iniziale di una psicoterapia, o comunque di una relazione d’aiuto, può comportarne l’immediata interruzione. Infatti, il disconoscimento e l’empatia (posizione relazionale sempre essenziale del terapeuta, ma di particolare importanza in questa fase) sono antitetici;
  • Il disconoscimento nella fase centrale ha conseguenze più importanti in funzione del fatto che la relazione tra il terapeuta ed il paziente diventa progressivamente più profonda ed intima. Il terapeuta non è più in grado di tutelare il lavoro ed espone il paziente ad un sofferenza psicologica. Anche in questo caso, il paziente può decidere di non continuare la terapia, oppure può “lottare” per essere riconosciuto;
  • Il disconoscimento nella fase finale quantomeno ostacola il processo di separazione ed elaborazione della fine della terapia, oltre che mettere a rischio i risultati che il paziente ha raggiunto fino a quel momento.

Questa dinamica interpersonale di disconoscimento, che il terapeuta mette in atto, può avere origini differenti, come un approccio superficiale alla propria professione o una fase di crisi rispetto alla scelta della professione.

Motivazioni psicologiche

Volendo considerare motivazioni psicologiche di altro tipo, se il terapeuta è eccessivamente sicuro delle proprie capacità, tenderà a ritenere, autoreferenzialmente, che le sue scelte o decisioni all’interno di una terapia siano incontestabilmente quelle più opportune o giuste. Questo tipo di terapeuta dirà sempre che le cose vanno bene, altrimenti dovrebbe mettere in discussione il proprio modo di lavorare e quindi, professionalmente e non solo, se stesso. Se una terapia andrà male, sarà sempre responsabilità del paziente o di qualche altra variabile che lui non può controllare.

Va considerata poi l’ipotesi opposta, cioè il terapeuta troppo insicuro. Nella relazione con il paziente, sarà inconsciamente portato a non “correre rischi”, a non entrare realmente in una dimensione intersoggettiva, rimanendo in un certo senso “trincerato” dalla propria parte. In questo caso, ignorerà molti degli elementi essenziali di quanto succede tra lui ed il paziente. Per questo tipo di terapeuta sarà complicato dire se il lavoro con il paziente sta andando bene oppure no, perché nella sua incertezza non riuscirà ad avere il quadro della situazione. Viene in mente una delle Lettere a Luciliodi Seneca: «Nessun vento è favorevole per il marinaio che non sa a quale porto approdare».

Comunque, nella maggiora parte dei casi, il terapeuta non è superficiale, non ha una crisi rispetto alla propria identità professionale, non è disfunzionalmente egocentrico o insicuro.

Nella maggior parte dei casi, o almeno auguriamoci che sia così, il terapeuta ha perso la presa sul “timone”, per rimanere nell’immagine del marinaio di Seneca, e, in alcuni casi, anche la “bussola”.

Il punto è quindi riafferrarlo saldamente. Il primo passo è renderci conto che qualcosa non va. Per fare questo esistono almeno due modi: lavorare in supervisione o auto-monitorare abitualmente il proprio lavoro.

Cosa fare

Nella prima ipotesi sarà ovviamente il supervisore ad offrire il proprio aiuto per cogliere, comprendere e risolvere la dinamica tra terapeuta e paziente.

Per quanto riguarda la seconda ipotesi, è importante fare una riflessione, che potrà sembrare banale, ma nelle sue implicazioni pratiche, non lo è poi affatto. La costante valutazione del proprio lavoro, cioè la verifica della fattiva compresenza e convergenza di quei fattori che contribuiscono alla buona riuscita di una psicoterapia, anche in considerazione di criteri di efficacia ed efficienza, dovrebbe essere una normale prassi.

Tuttavia, ciò non è tenuto sempre nella dovuta considerazione, sia perché ha un costo mentale e psicologico non indifferente per il terapeuta, sia perché a volte pensiamo di aver raggiunto un livello di qualità del lavoro sotto il quale non scenderemo più.

Dovremmo riflettere sul fatto che se non siamo disposti a pagare quel costo, o meglio, a ripartirlo adeguatamente con il paziente, in funzione di opportuni equilibri, sarà il solo paziente a pagare, a causa della nostra colpevole “insolvenza” psicologica e relazionale.

Per quanto attiene all’idea che lavorare bene oggi mi garantisce di lavorare bene domani, basta ricorrere alla semplice evidenza della natura per capire che è una illusione: uno “stato” psicologico, o fisico che sia, non può rimanere costante a meno che non si eserciti un lavoro sul sistema che gli consente, o gli può consentire, di mantenere quella condizione.

Come facciamo a ridurre, o almeno a contenere, il “costo” di un abituale auto-monitoraggio sul nostro lavoro?

In parte questo costo non è riducibile, perché il nostro è un lavoro di per sé altamente costoso in termini di pensiero o, detto in altro modo, di energie mentali.

Ma come ogni altro lavoro anche il nostro può essere praticato in modo più o meno efficace-efficiente. È la buona prassi di fare quello che chiediamo sempre ai nostri pazienti, il riflettere, che ci consente di fare il primo e tutti gli altri passi necessari per uscire dall’equivoco del va tutto bene.

Il punto è che l’attività del riflettere è per sua stessa natura complicata. Ed è semplice comprendere questo, se consideriamo il significato etimologico del verbo riflettere, che deriva dal latino reflectĕre, cioè ‘piegare all’indietro’.

Ma cosa pieghiamo all’indietro? Proponendo una delle possibili risposte a questa domanda, direi che pieghiamo all’indietro la relazione (tra paziente e terapeuta)nel tempo. Pensiamo a quello che succede tra il terapeuta ed il paziente. Semplificando, potremmo dire che comunicano in modo verbale e non verbale contenuti consci ed inconsci. La comunicazione possibile in una psicoterapia è resa tale dal fatto che l’attività mentale del terapeuta è caratterizzata da processi di elaborazione dell’informazione piuttosto raffinati e, sicuramente, “non economici”. Il terapeuta deve cogliere il senso della comunicazione verbale e non verbale, dei contenuti consci ed inconsci, e deve anche comunicare consapevolmente in modo verbale e non verbale i propri contenuti consci ed inconsci. Tuttavia, questo immenso lavoro del terapeuta non è sufficiente se non coglie, in termini più generali ed ampi, il senso della relazione in atto.

Per fare questo è necessario che le singole interazioni, o anche classi di interazioni significative della relazione, tornino, nella mente del terapeuta, a momenti precedenti della relazione, ed in questo senso riflettere, in ambito psicoterapico, può avere il senso di piegare all’indietro la relazione nel tempo, con l’enorme potenziale di attribuire e ri-attribuire significati nuovi ad esperienze passate e presenti.

L’attività dell’auto-monitoraggio è una forma di riflessione di livello logico e psicologico ancora più complicata, perché deve collegare l’attività mentale del terapeuta, che avviene al di fuori della seduta con il paziente, con l’attività del riflettere emersa dalla relazione in seduta con lui.

Perché il nostro va tutto bene sia una storia di riconoscimento deve essere verificata la presenza di alcune condizioni:

  • Il paziente si rivolge a noi per stare meglio. È ovvio che la condizione finale favorevole, quella che concretizza il raggiungimento dell’obiettivo della psicoterapia e connessa alla scomparsa dei sintomi, non avviene in modo discreto, ma attraverso fasi nelle quali l’assetto mentale del paziente attraversa numerosi “passaggi di stato”. La presenza di indicatori che segnalano il progressivo attraversamento di queste fasi è una delle condizioni.
  • Collegato all’aspetto precedente, dobbiamo considerare anche che, oltre alla modificazione in senso favorevole della dimensione sintomatologica, è fondamentale che si assista ad un graduale cambiamento nella abilità del paziente di agire, reagire, pensare, sentire, emozionarsi, capire, comprendere, interpretare gli altri, etc. Questo implica, ed è una ulteriore condizione, che il paziente, al termine di una seduta, non deve uscire dal nostro studio più “felice” o più “risolto” di quando è arrivato, ma diversamentepensatoe pensante.
  • In psicoterapia c’è un confronto dialettico tra le rappresentazioni mentali del paziente e quelle del terapeuta. Il paziente propone i propri Modelli Operativi Interni ed il terapeuta “risponde” con posizioni relazionali tali da offrirgli l’opportunità di evolvere. Se questo scambio dialettico ha una qualità positiva, cioè consente di costruire uno spazio relazionale e mentale condiviso, nel quale il paziente ed il terapeuta possono collaborare alla generazione di nuove, autentiche e più funzionali rappresentazioni che il paziente può “spendere” nella vita quotidiana, un’altra condizione è soddisfatta.
  • La valutazione delle qualità transferali-controtransferalidella relazione paziente-terapeuta è uno degli strumenti più delicati del lavoro di auto-monitoraggio e la capacità dello psicoterapeuta di “maneggiarli” incide profondamente sull’autenticità del va tutto bene e sulla onestà professionale, umana e intellettuale con la quale questa frase si pronuncia. Perché il paziente alla fine della seduta sia diversamente pensato(dal terapeuta) epensante (conseguentemente all’interazione con il terapeuta), il terapeuta deve favorire un diverso pensiero di sé (rappresentazione) nella mente del paziente, in modo che questi possa avere un diverso pensieropensante se stesso (autorappresentazione). Detto in altri termini, quando il terapeuta riesce a gestire la dimensione transferale-controtransferale, il suo “vissuto” (controtransfert) riguardo a ciò che è accaduto durante la seduta, e anche in seguito, è pensabile e chiaro. Questo è possibile quando la mente del terapeuta conserva una quota di riflessione sufficiente perché quanto accade, o è accaduto, sia rappresentabile e, in funzione di questo, gli sia attribuibile un significato preciso e determinato. Il punto quindi non sta nel fatto che il terapeuta sia “contento” e “soddisfatto” del lavoro con il paziente, ma che sia consapevole che sono molteplici i vissuti connessi allo stare svolgendo un buon lavoro. E non tutti i vissuti sono emotivamente piacevoli.

Certo, soddisfare queste condizioni non è semplice e ogni psicoterapeuta vuole e spera di poter dire del proprio lavoro che va tutto bene. Ma come professionisti non dobbiamo dimenticare che la nostra volontà e speranza si concretizzano solamente attraverso un attività mentale raffinata, attenta, paziente e dispendiosa, soprattutto mai banale.

Dr. Giuseppe D’Agostino

Written by 

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *