L’importanza del trattamento non farmacologico nelle demenze

Dr.ssa Vittoria Barletta

La limitata efficacia delle terapie farmacologiche e la plasticità del cervello umano sono le ragioni più importanti del crescente interesse per le terapie non farmacologiche nella demenza. Per terapia non farmacologia si intende qualsiasi intervento non chimico, mirato e replicabile, basato su una teoria, condotto con il paziente o il caregiver, potenzialmente in grado di fornire qualche beneficio rilevante.

 L’allungamento della vita media e il graduale invecchiamento della popolazione hanno portato a un crescente interesse nei confronti dell’invecchiamento stesso; in particolare, vi è stato un notevole cambiamento per quanto riguarda la cura della persona con demenza, e si è passati da un paradigma centrato sulla patologia a un nuovo e diverso approccio: il modello centrato sulla persona. Le demenze non colpiscono solo il cervello determinando una compromissione delle funzioni cognitive, ma coinvolgono le capacità omeostatiche complessive e l’equilibrio del rapporto fra l’individuo e l’ambiente. Sono stati ideati interventi di stimolazione cognitiva altamente strutturati, individuali o in piccolo gruppo, rivolti alle componenti cognitive, affettive e comportamentali della demenza.

Fino a pochi anni fa c’era la convinzione che occorreva esercitare le abilità per non perderle e pertanto si usavano modelli di stimolazione globale aspecifica. Una serie di studi, tuttavia hanno evidenziato che nelle prime fasi della demenza alcune abilità sono risparmiate come ad esempio la memoria procedurale rispetto a quella dichiarativa. Ciò ha consentito di identificare interventi mirati a rallentare il deterioramento cognitivo con lo scopo di sostenere ed attivare quelle funzioni mentali non completamente deteriorate, intervenendo sulle potenzialità residue senza mai dimenticare che stiamo parlando di una malattia progressiva e degenerativa. Più che parlare di riabilitazione sarebbe appropriato parlare di attivazione cognitiva, non prefiggendosi un vero e proprio recupero delle varie abilita compromesse, ma il rallentamento del progredire della malattia.

Stimolazione cognitiva

La Terapia di Stimolazione Cognitiva rappresenta uno dei trattamenti validati che ha mostrato risultati di efficacia terapeutica nel trattamento delle persone con demenza lieve e moderata, e che segue un approccio centrato sulla persona. Studi randomizzati controllati su ampi gruppi di persone con demenza hanno confermato l’efficacia di questo intervento mostrando miglioramenti nel funzionamento cognitivo globale, in abilità cognitive specifiche, quali il linguaggio, la funzionalità nella vita quotidiana, e nella qualità di vita delle persone con demenza. Il protocollo di stimolazione cognitiva è rivolto a persone con demenza da lieve a moderata, che non presentino severi deficit sensoriali o problemi di comportamento, che potrebbero ostacolare il corretto svolgimento nelle attività del gruppo. Segue i principi dell’approccio di cura centrato sulla persona di Kitwood, in quanto in ogni sessione si presta sempre attenzione ai bisogni, alle abilità, alle difficoltà di ogni partecipante, favorendo la partecipazione e l’inserimento nel gruppo.

Doll therapy

La “terapia della bambola” o “Doll therapy” è un trattamento in grado di aiutare non solo le persone con demenza, ma anche tutti quelli che soffrono di alcune patologie psichiatriche gravi, caratterizzate da disturbi del comportamento. Le bambole hanno caratteristiche particolari che le differenziano dai comuni giocattoli. Nel rapporto con le bambole, la persona può ripetere la propria esperienza infantile, recuperare le relazioni vissute nel ruolo di madre o padre, e quindi far affiorare i propri conflitti, oggettivare la propria aggressività e trovare un oggetto contenitore per le angosce attuali. Rivivendo tali esperienze, la persona affetta da demenza viene incoraggiata a comunicare con gli altri, a stimolare la memoria, ad allentare lo stress e a gestire i disturbi comportamentali. L’obiettivo della terapia è favorire l’attivazione di relazioni tattili e di maternage mediante l’accudimento della bambola. Il metodo consiste nell’interazione con la bambola in momenti specifici mattino-sera per circa 1 ora.

Terapia di ri-orientamento nella realtà (ROT)

L’obiettivo primario dell’intervento consiste nel preservare nel paziente, l’orientamento rispetto a sé, all’ambiente circostante e alla propria storia di vita. La R.O.T. prende in prestito alcuni dei principi delle teorie cognitive, le quali si pongono l’obiettivo, attraverso una serie di tecniche volte a trasformare i comportamenti maladattivi, di innalzare i livelli di autostima del paziente facendolo sentire parte integrante delle sue relazioni significative e di ridurre la sua percezione di isolamento. A partire da frequenti stimolazioni multimodali di tipo musicale, verbale, grafiche e visive, tale tecnica si propone di andare a rafforzare le informazioni base del paziente rispetto alla sua biografia personale e alle dimensioni spazio-temporale. Si distingue in ROT informale, che si articola nelle 24 ore in azioni di informazione, demandata a tutti coloro che interagiscono con il paziente e in una ROT formale che riprende gli argomenti di orientamento in modalità strutturata. I limiti maggiori di questa tecnica, consistono nella rapida caduta dell’efficacia al termine dell’intervento stesso e nell’assenza di ricadute sul piano funzionale, ossia sul livello di autosufficienza; tuttavia studi condotti allo scopo di valutare l’impatto che esercita la R.O.T. sulla progressione del disturbo hanno mostrato che pazienti sottoposti a più di un ciclo terapeutico presentano un declino da un punto di vista cognitivo notevolmente ridotto nonché una posticipazione dell’evento istituzionalizzazione.

Procedural Memory Training (PMT)

Il procedural memory training o apprendimento procedurale si riferisce alle conoscenze acquisite in modo non consapevole, di procedure e di abilità percettive, motorie e cognitive.
Per i soggetti con deterioramento mentale lieve, si può attuare questa tecnica che si avvale della stimolazione delle singole aree cognitive. I pazienti saranno così in grado di riprodurre la sequenza motoria corretta (come ad esempio vestirsi) senza dover ricordare quando e come l’abbiano imparata.

Terapia di Validazione

Viene proposta come terapia di comunicazione in pazienti con demenza che credono di vivere in epoche precedenti della propria vita. Il principale obiettivo non consiste nel riportare il paziente alla realtà attuale, piuttosto nel sintonizzarsi con il suo “mondo interiore” per cercare di comprendere quali sono i sentimenti, le emozioni e i comportamenti che derivano da questo suo rivivere esperienze, relazioni e conflitti passati. Tale terapia può essere attuata singolarmente o in gruppo (5 o 10 persone) con una cadenza di una sessione a settimana di 30/50 minuti.  

Terapia della Reminescenza

E’ un intervento psicoterapico-riabilitativo. Attraverso il richiamo di eventi della vita personale del paziente, cerca di risolverne i conflitti del passato, cosi da rafforzarne l’identità, la storia, stimolando contemporaneamente la memoria autobiografica compromessa tardivamente al contrario dei processi mnesici di codifica e di registrazione. Consiste nel richiamo verbalizzato o silente degli eventi della vita personale. Gli eventi remoti rappresentano lo spunto per stimolare le risorse mnesiche residue e per recuperare esperienze emotivamente piacevoli. Può aver luogo in gruppi o come trattamento individuale

Terapia Occupazionale (T.O.)

“La Terapia Occupazionale è un trattamento medico-riabilitativo ed educativo. La possiamo pertanto intendere come quella branca della riabilitazione che mira al recupero fisico e psichico del paziente attraverso l’esercizio di attività finalizzate. La terapia occupazionale si fonda sul pensiero che le attività finalizzate o occupazioni, includendo le componenti interpersonali ed ambientali, possono essere usate per prevenire e mediare la disfunzione ed ottenere il massimo adattamento”. Tramite l’introduzione di attività ed occupazioni diverse (arti, mestieri, attività domestiche e ludiche) per le quali siano state identificate delle potenzialità, la TO si propone non solo di far riacquistare al paziente una funzione lesa o una particolare abilità perduta, ma soprattutto di recuperarlo dal punto di vista cognitivo e funzionale.

Bright light therapy

Nella demenza, in particolare in quella di Alzheimer, gli studi sugli animali e sull’uomo suggeriscono che il ciclo sonno / veglia influenza sia l’esordio che la progressione della malattia, con un sonno inadeguato che potrebbe essere associato all’accumulo del peptide beta-amiloide. La combinazione di terapia della luce e melatonina ha mostrato benefici a lungo termine in diversi studi randomizzati nel rallentamento del declino cognitivo, aumento della durata del sonno, riduzione della latenza del sonno. Il metodo consiste nell’esposizione ai light box mattina e sera per un massimo di due ore.

Musicoterapia e aromaterapia

Sono state poste varie riflessioni sulle possibili implicazioni tra l’ascolto della musica e la memoria autobiografica: oltre a rappresentare un momento socializzante e di piacere condiviso può favorire il riemergere di ricordi e diventare, per il paziente demente, un’occasione per “ri-raccontarsi”, pur in modo frammentario, e “ri-conoscersi” in una realtà modificata dall’insorgere della malattia. La memoria autobiografica persiste di più nel tempo ed è integrata dalle caratteristiche di chi siamo, di quello che abbiamo fatto, di come ci siamo adattati. Nei pazienti con Alzheimer vengono soprattutto compromessi gli ultimi decenni di vita, mentre rimangono relativamente conservati i ricordi dell’infanzia, adolescenza e prima età adulta probabilmente perché le memorie relative a questi periodi risultano essere critiche per la stabilità del sé e perciò sono rappresentate in modo ridondante. L’ascolto della musica, implica l’attivazione di varie aree cerebrali e sembra elaborata sinergicamente da entrambi gli emisferi, con prevalenza a destra o a sinistra a seconda che si usino strategie globali o analitiche. L’ascolto di brani musicali scelti ad hoc, all’interno di un setting specifico adeguatamente condotto da persona esperta, può non solo rilassare, ma anche facilitare, attraverso il ricordo di esperienze, l’emergere di parti di sé.

La Milieu Therapy

È un intervento cognitivo-comportamentale che sfrutta la tecnica del condizionamento operante con l’obiettivo di adattare il contesto sociale-affettivo. L’obiettivo non è migliorare l’ambiente fisico quanto l’atmosfera sociale ed affettiva in cui è inserito il paziente, in modo da renderlo compatibile con le sue capacità funzionali e, al tempo stesso, modificare le aspettative terapeutiche sia delle persone che si prendono cura dei pazienti sia dei pazienti stessi. La tecnica del condizionamento operante si basa sul rinforzo positivo di comportamenti adeguati. Implica l’uso di rinforzi positivi generalizzati e diretti per ottenere e mantenere un comportamento adattativo adeguato, e di rinforzi negativi per scoraggiare o inibire il ripetersi di atteggiamenti o reazioni controproducenti.

Considerazioni conclusive

Nonostante il progresso delle ricerche sulle demenze, ancora non disponiamo di una terapia farmacologica in grado di modificare il decorso della malattia. Fra qualche anno si potrebbe avere un numero elevato di diagnosi di demenze e un conseguente scarso supporto farmacologico. Da ciò emerge la necessità di investire anche sullo sviluppo di terapie non farmacologhe validate. È fondamentale che tali terapie siano individualizzate e scelte in base alle caratteristiche del paziente (funzionamento sociale, storia, preferenze) e non solo sulla patologia e sul livello di compromissione o disturbo comportamentale.

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